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          遂寧市中心醫院(重慶醫科大學附屬遂寧市中心醫院,川北醫學院附屬遂寧醫院)
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          腫瘤中心周強意大利學習報告
          發布時間:2018-10-25 15:05:14 作者:腫瘤中心     文章來源:本站原創    點擊數:    更新時間:2018-10-25

          腫瘤中心周強意大利學習報告

          ——2018年7月21日~10月16日,那不勒斯第四期

          遂寧市中心醫院腫瘤中心 周強

          腫瘤中心周強意大利學習報告
          佩戴徽章后全團合影

            在醫院領導的大力支持下,我有幸參加了2018年第四期赴意大利那不勒斯醫護研修項目,擬完成為期三個月的研修學習任務。經過前期的準備,懷著激動與期待的心情,終于等來了出行的這一天。7月20日下午3時,在國際應急管理學會醫學委員會(TEMC)及北京華通國康公益基金會(BHGF)吳雨桐老師的主持下,行前會在北京外國專家大廈順利召開。BHGF理事長陳冉女士出席會議并致辭,來自國內9省1市的35名醫護人員在會上一一作了自我介紹,本次研修團團長山西省腫瘤醫院的劉海義主任以及我們6位組長分別代表團、組作了表態發言。會后,陳冉理事長為每一位學員佩戴徽章,并合影留念。
            我們于北京時間2018年7月21日中午12:35由首都機場出發,經過11個多小時的旅程,到達德國慕尼黑機場,再經此轉機,于當地時間7月21日23:45到達意大利那不勒斯機場。隨后,在當地醫院安排的6位地接的帶領下,我們6組35人被分別帶往醫院安排的相應的宿舍,從此開始了3個月的意大利研修之旅。
            在3個月的日子里,我和來自全國各地其他醫院的34名同仁,在意大利那不勒斯國家腫瘤中心度過了美好而難忘的時光。在這里,我們學習了解了意大利先進的醫療保障體系,以及先進的專業技術,讓我們開闊了眼界、增長了見識,也收獲了友誼。下面,我就這3個月的研修作一匯報。
            一、意大利那不勒斯國家腫瘤中心簡介
            那不勒斯是意大利僅次于米蘭和羅馬的第三大都會區,著名的港口城市,也是意大利南部的第一大城市,坎帕尼亞大區以及那不勒斯省的首府。作為地中海最著名的風景勝地之一,那不勒斯有著優美的自然風光、地中海燦爛的陽光、清爽的空氣以及眾多的名勝古跡。在這里,人們可以欣賞到那不勒斯灣風景如畫的迷人景色,也能隔著那不勒斯灣遠眺維蘇威火山 (Vesuvius),感受歐洲文明發源地龐貝(Pompeii)的魅力,沿著古樸的步行街體會那不勒斯王朝曾經的繁榮。
            那不勒斯國家腫瘤中心簡稱Pascale(IRRCS),位于意大利南部帕米尼亞地區的那不勒斯,1933年由參議員喬瓦尼·帕斯卡萊(G. Pascale)創立,它不僅是一家腫瘤專科醫院,也是意大利全國和坎帕尼亞大區腫瘤研究網絡的前沿參照中心,是一所兼具腫瘤學臨床診療及科研屬性的機構。

          腫瘤中心周強意大利學習報告腫瘤中心周強意大利學習報告
          醫院全景                       醫院大樓前留影
          腫瘤中心周強意大利學習報告
          全團學員合影

            Pascale主要包括醫療和科學研究兩部分,下設行政管理部門、公共衛生管理部門以及科學管理部門,涵蓋心臟、胸、腹、頭頸、乳腺、皮膚、血液、泌尿生殖、兒科腫瘤等多個腫瘤學領域,共計290張床位。臨床科室按一級學科設置為:1.胸部腫瘤,包括肺部和乳腺,每一個科室又分為腫瘤外科和腫瘤內科。2.腹部腫瘤,分為結直腸外科、其他腹部腫瘤外科(食管胃,胰腺,肝臟,小腸)、消化腫瘤內科。3.泌尿婦科腫瘤,分婦科腫瘤、泌尿系腫瘤,以及泌尿婦科腫瘤內科。4.頭頸部腫瘤,分頭部腫瘤外科、甲狀腺腫瘤外科、肉瘤和骨腫瘤外科,以及頭頸部腫瘤內科。另外,還有血液腫瘤、黑色素瘤。Pascale以臨床研究為特色,具有多種世界前沿的臨床藥物研究,除常規治療方案外,還能為腫瘤患者的臨床診治提供更加完整先進的治療策略,以提高患者生活質量,延長生存時間。意大利全國有7家腫瘤中心,共同組成國家的一個專門的腫瘤網絡,每一個腫瘤中心都擁有自己的側重方向,其中,那不勒斯國家腫瘤中心擅長的是黑色素瘤和結直腸腫瘤的診治,首都羅馬的腫瘤中心擅長的是泌尿系婦科腫瘤的診治,等等。
            二、意大利的醫療及醫保體系概況
            2014年,Bloomberg發布的國家醫療服務系統排名中,意大利國家醫療服務效率位居全球第3位。總體上,意大利的醫療體系由中央政府、大區醫療機構和地方醫療局三部分組成。醫療經費來自國家高稅收,由中央政府下撥至各大區政府,大區政府則根據自己轄區內的人口數量、老齡化程度、地域差異及其他一些因素來分配撥付醫療經費,如有缺口,各大區政府可以自行補助。各大區政府在國家制定的國民基本醫療標準的基礎上,可結合自身的經濟運作情況用額外的財政資源來對國民基本醫療標準進行補充,但不允許刪減。
            在意大利,居民可根據醫院的醫療水平以及自己的醫療需求來自由選擇就醫地點;所以,即使在免費醫療的意大利,醫院之間也存在著激烈競爭。如果醫院服務質量好,醫療技術水平高,前來就診的病人就多,也就會有更多的政府資金流入,從而有利于醫院的進一步發展。另一方面,盡管醫院之間存在競爭,但在意大利醫療資源的管理是高度統一的,各個醫療機構之間能夠共享醫療資源并互相協作,患者所有的化驗、檢查結果在各級醫院之間均被承認。這使得醫療資源的配置比較合理,避免了醫療資源浪費。
            盡管意大利實行全民免費醫療制度,但近年來隨著意大利國民經濟發展趨緩,政府的經濟壓力日趨增大,因而也對醫療資金的合理使用加強了管理,以避免收支失衡。意大利國家政府每年根據各大區的實際情況分配額定的醫療資金,各大區再分配給各家醫療機構,這與我國目前采取的醫保總額控制及其相應的分配制度有些類似。為了合理管理公共醫療費用支出,住院患者均按照疾病診斷相關分組(DRGs)模式結算費用。從國家到地方各級醫療機構均設有DRG辦公室,其職能是對醫生錄入的信息進行抽查核對,以減少或避免差錯發生,這在一定程度上也體現了醫院的管理水平。工作中,醫生需要對所有住院患者正確錄入主要診斷、次要診斷、主要治療措施及其他治療措施等信息,系統則根據這些信息自動生成DRGs,而每個DRG都有明確的住院費用、住院天數、超天住院費用補償方法等標準及細則,這樣也就規范了各病種的診療秩序和費用。同時,為進行成本控制,各醫療機構也對疾病的臨床路徑有著嚴格的費用設定。之所以加強這方面的管理,是因為如果某醫療機構的某項醫療服務費用持續超標,則超出的費用將由醫療機構自理,甚至政府也可能因此取消該機構的該項醫療服務,轉而由其他醫療機構代替。這樣的制度給各大區之間引入了良性競爭,促進了各大區醫療的良性發展。
            三、分級診療制度
            意大利的衛生系統框架由社區醫療系統和醫院醫療系統兩大部分組成。社區醫療服務由全科醫生承擔,全科醫生又稱為家庭醫生,其日常工作是提供衛生健康咨詢、組織預防醫學教育、診治各科常見疾病,對各種大病(如早期癌癥)進行檢查、提早發現并聯系預約專科醫生,緊急診斷并處理各種急癥(比如心肌梗死的院前處理),以及在疾病后期恢復階段的醫療護理等。而患者看病的程序則大致為:通過診所秘書提前預約,并在家庭醫生診所這里進行相關的檢查,然后家庭醫生根據各項檢查結果再判定是否需要進一步轉診至綜合醫院,如需進一步診治,家庭醫生會聯系預約專科醫生,或向其開具檢查申請,患者憑此申請單直接去醫院檢查,待檢查結果出來后再找專科醫生。而在醫院,除了急診外,所有的門診、檢查、住院及手術均需要提前預約,這種預約制度使得就診秩序井然有序。這樣既簡化了就診程序,又提高了工作效率,同時,也使社區醫療與醫院醫療真正地緊密聯系起來。
            四、醫生培養體制
            在意大利,醫生屬國家公務員,地位較高,但入行門檻也比較高,這可從醫生的培養體制看出來。通常,意大利的高中畢業生不需高考就可以直接入讀大學,但醫學及建筑、藝術等少數幾個專業則需要全國統一入學考試,而且保持較高的淘汰率。臨床醫學分為本科以及研究生階段,本科階段統一學制為6年,畢業后進入研究生階段,然后根據成績以及學生意愿分成全科醫生及專科醫生學習。全科醫生學制為3年,專科醫生則為5年,經過一系列的考核獲取相關資格,然后與醫療機構簽署聘用協議,才能從事臨床相應專科工作。
            五、醫院人文與醫患關系
            在醫院,醫護人員非常重視患者的隱私權。無論是重癥病房還是普通病房,每個床位都有隔離病人的簾子,以充分保護患者的隱私。未經患者或醫生許可,是絕對不允許對其拍照,包括病歷等帶有患者信息的資料。另外,醫院大都設置了滿足患者宗教信仰的禱告室,供病人或家屬祈禱以尋求內心安寧、精神寄托和心靈慰籍,并有諸如修女的志愿者,她們也能在一定程度上減輕患者的焦慮和恐懼,緩解患者病情,所有這些都極大地體現了醫院對患者的人文關懷。

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          舒適的家屬等候區                        禱告室

            在意大利,公益化的醫療體系使醫療行為擺脫了各種復雜利益的牽扯,變得更為純粹和規范,清晰的臨床路徑執行模式極大地降低了患者對醫療的質疑,患者不需承擔高額的醫療費用也使患者對醫療的滿意度大幅提升,規范、順暢的醫患溝通渠道避免了醫患雙方的直接沖突,所有這些因素營造了比較和諧的醫患關系,相信這種和諧的醫患關系也是建立在彼此信任的基礎之上的。當然,在意大利也不是沒有醫療糾紛,但當有糾紛時,患者也都往往比較理性,會通過專門的渠道反映或投訴,也可能有志愿者提供免費的法律援助。因而,在意大利少有醫務人員被打罵的現象,而彼此更像朋友一樣。
            無論在門診還是在病房,醫生在詢問病史、做檢查的時候,始終面帶微笑,耐心地與患者進行交流。患者按預約時間先后候診,候診時不會有任何的不滿與催促,因而門診、病房都比較安靜并井然有序。病房里,醫生在查房前常常會給病人一個擁抱,有時也開幾句玩笑,使原本很緊張的病人放松下來,也使診療過程更為順利。有些老病人和醫生見面時會很熱情的打招呼“Ciao”(意大利語“你好”),彼此握手,甚至行貼面禮;就診結束后,患者和家屬會十分恭敬地道聲“grazie”(“謝謝”)。
            六、基礎與臨床講座
            院方根據我們大家不同的專業每周二至周四下午安排了專業授課,講座包括了各系統腫瘤從基礎到臨床的專業知識,臨床診療比如腫瘤的手術(包括機器人手術)、化療、放療以及近年來比較熱門的腫瘤免疫治療,也重點為我們講解了腫瘤最新的前沿研究。授課的專家們大都經驗豐富,統一采用英文PPT,所講的學術內容豐富精彩,他們盡可能地進行英文講解,如果有不懂的或不清楚的地方可以隨時提問,其認真態度和敬業精神令人欽佩。當然,由于英語并非他們的母語,部分教授的英語并不標準,但為了讓我們適應、聽懂,他們在講課過程中會特意放慢語速,并用手勢比劃,以使我們能夠理解。授課后,教授們也常常與大家進行學術討論與交流,這使得大家對所學的內容更加記憶深刻,從而達到更好的授課的效果。

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          講座后與教授合影留念                     參加學術活動

            七、放療中心
            醫院安排的科室參觀學習與課程授課是交叉進行的,通常,大家上午到各自相關的專業科室觀摩學習,下午進行理論課學習或參加MDT或學術會議。我們7位從事腫瘤放療專業的學員在院方的安排下,到放療中心的各個科室進行了輪轉,院方為我們每位學員都安排了一位導師指導。

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          導師Ravo教授                    放療中心主任Muto教授

            放療中心沒有病床,我們先后在CT模擬定位室、計劃室、治療室進行了觀摩,熟悉了他們整個的放射治療流程,并就一些問題或疑惑向各位老師們進行了咨詢、請教,老師們大都非常耐心地為我們答疑解惑。由于部分工作人員不會英語,語言交流存在一些障礙,因而有時會出現比較有趣的一種溝通交流方式,我們彼此用手機google translate軟件進行翻譯,然后將翻譯成的意大利文或中文讓對方看,對方看后又通過翻譯器將自己的答復或提問表達給提問者。盡管這種翻譯有時候也不一定準確,但基本上大意還是清楚的,再配合手勢,大家也能理解,從而使我們能夠完成彼此的討論與交流。盡管出國研修的學員們在國內大都是在本專業領域內有一定資歷的,但在這里,大家仍然表現出了濃厚的學習興趣與求知欲望。同時,在這一問一答中,我們也看到了意方工作人員對學員所表現出的熱情與耐心。

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          通過手機Google Translate進行交流                             與放療技術員合影

            “工欲善其事,必先利其器”。Pascale醫院的放療中心設備相當先進,總計有4臺放療設備,包括3臺具備開展圖像引導調強放療(IGRT)的加速器,以及專門用于大分割立體定向消融治療的射波刀(cyberknife),其中的1臺加速器為含有軟組織超聲成像放射治療圖像引導系統(Clarity,針對前列腺癌的放療)的醫科達Versa HD,該設備還能開展立體定向放射治療(SBRT)。軟件方面,采用的是monaco放療計劃系統以及先進的放療信息化管理系統。這些先進的硬件及軟件設備的使用,使得放療工作的效率更高、療效更好,也有利于臨床科研的開展。

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          醫科達Versa HD                        射波刀(cyberknife)

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          放療技術員認真擺位

            當然,除了開展精準放療所必需的先進的硬件軟件外,放療醫生、物理師、技術員等相關人員的技術水平及責任心也極為重要。通常,CT定位階段都需要放療醫生與技術員共同參與實施,有時為了保證進行精確的CT定位掃描,需要重復多次擺位。如前列腺癌采用大分割放療時需特別注意直腸尤其是直腸前壁的保護,這要求直腸內不能有積氣,一例老年前列腺癌患者雖經連續兩天灌腸仍有積氣,CT掃描前護理人員再次進行直腸排氣后仍不滿意,最終,由于未能達到標準而放棄采用大分割放療轉而實施常規放療。在這里,每日治療的患者數量相對國內比較少,4臺放療設備每日大約有140~150例患者接受放療(2018年1月~9月,總計有1482例放療患者),技術人員在每次放療前,均會非常認真、耐心地對患者進行精確擺位,以確保精準放療的實施。
            在放療準備過程中,就放療前的體位固定、CT定位掃描、放療計劃制定以及計劃的實施而言,其流程與國內無異,但在具體實施上還是有一些差異。比如患者體表放療標記點的標記方式就與國內不同,在歐洲國家,他們采用紋身標記的方法,只在體表留下4個點(矢狀位上是2個點,這樣更利于精確擺位),而在國內,常常是在體表用明顯的標記線標記3個點,且需要經常用筆標記以免標記線脫落,而他們那樣做可以使得標記更持久且不影響患者美觀,從這一細節可以看出他們的用心,值得借鑒。再比如,除了頭頸部腫瘤的放療使用熱塑膜以外,胸、腹、盆部腫瘤的放療都沒有使用國內的熱塑體膜,但是胸部腫瘤放療患者(包括乳腺癌、肺癌、食管癌等)使用了乳腺托架,而腹、盆部腫瘤患者使用了體架或腳架,這樣的話,患者會感到身體很放松,有良好的舒適度,也不易出現體位移動,從而能夠達到我們使用熱塑體膜想要達到固定體位的目的,同時也減少了體膜耗材的使用,降低了醫療成本。不僅如此,國內一次性使用的頭頸熱塑膜,他們也會重復使用五、六次(當然,這點可能不符合院感要求),可見,他們的成本意識是比較強的。

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          日間化療病房的輸液椅

            八、日間化療病房
             Pascale醫院在門診二樓設置了日間化療病房,共十間,每間有四張輸液椅。經向病房負責人了解,每周一至周五進行日間化療輸液。因為是分級診療并有預約,和住院病房一樣,這里的病人也不算多,最多時一天大約有80人輸液。輸液的流程是,門診醫生開出處方,電子處方傳至藥房,由工作人員將藥物及液體送至靜配中心,靜配中心將化療藥物配制好以后,再由工作人員將配好的液體送至日間病房,然后護理人員為患者輸上液。值得一提的是,這里的靜配中心只針對化療藥物進行配制,并有非常好的保障工作人員避免直接接觸化療藥物的措施,以減輕對員工的身體危害。
            九、團隊協作與臨床研究
            Paolo A. Ascierto教授是全球黑色素瘤免疫治療和靶向治療領域獨領風騷的大教授,他就職于Pascale這家醫院,其帶領的團隊包括了腫瘤內科醫師、皮膚科醫師、科研人員、負責數據統計分析的研究合作者(統計方面的專業人士)、研究護士以及辦公室秘書,他們與外科、放療科、重癥監護科等相關科室有著良好的協作關系,充分體現了以病人為中心的多學科個體化治療;同時,在他的帶領下,他們團隊開展了令人矚目的創新性研究。今年3月份,他以共同第一作者身份在《柳葉刀·腫瘤學》(Lancet Oncol)發表的一項關于黑色素瘤靶向藥物治療的3期臨床研究,就是他們團隊與瑞士、德國、希臘、西班牙、匈牙利6國的同行協作進行臨床研究的結果。由于這一臨床研究結果的發表,美國FDA于今年6月27日批準了靶向藥物組合Encorafenib和binimetinib用于治療由BRAF突變引起的不可切除或轉移性黑色素瘤,很多黑色素瘤患者因為使用這一方案而長期生存。因此,這項研究被認為在黑色素瘤的治療歷史上具有里程碑意義。

          腫瘤中心周強意大利學習報告
          Paolo A. Ascierto教授發表在Lancet Oncol上的文章

            團隊協作在Pascale醫院的臨床診療中也有著很好的體現。研修期間,我和其他學員們多次參與了他們的MDT討論。他們在對每一位腫瘤患者進行治療之前,一定會根據患者的具體病情,請腫瘤外科、腫瘤內科、放療科、影像科、病理科等相關科室進行MDT討論,從而為患者制定一個最為恰當的治療方案,真正體現了以患者為中心的理念。正因為有很好的團隊協作精神,同時,由于他們的病人量較國內少,讓他們有更多的時間、精力去從事臨床科研工作,因而,他們的科研能力處于世界先進水平,也在國際知名期刊上發表了一系列高質量的科研論文。

          腫瘤中心周強意大利學習報告腫瘤中心周強意大利學習報告
          消化腫瘤科的MDT討論                胸部腫瘤科的MDT討論

            十、腫瘤病人的篩查、隨訪
            在意大利,腫瘤的早期診斷率非常高,這得益于他們的腫瘤早期篩查。意大利的乳腺癌發病率較高,對于40歲以上的女性,她們每年會接受一次乳腺鉬靶檢查,從而能夠及早發現并診斷出早期乳腺癌患者,其治療效果當然比晚期好得多,而醫療費用也有明顯的下降。除篩查以外,意大利的醫生在患者治療后的隨訪方面做得也非常好,當然,這得益于意大利醫療系統非常好的信息化建設。在意大利,病歷系統全國通用,患者的病史、檢查結果、診治經過都可以通過全國的醫療網絡到達主管醫生手里。這既有利于患者的后續診治,也有利于患者治療后醫生對其進行定期隨訪。病人也會按照醫生的要求按時去檢查,如果病人沒有按時預約檢查,則會有專門的護士給該患者打電話督促其隨訪。也正是基于有好的醫學隨訪系統,使得病歷資料的提取、利用更便利,臨床科研的開展也更方便。
            十一、勞逸結合,享受閑暇時間
            在意大利,專科醫生的上班時間通常為每周32小時。同時,除了國家的法定節假日外,專科醫生還享受每年32天的帶薪休假。他們大都會帶著家人出去旅行,放松心情,享受生活。在他們看來,會生活,也才會工作,工作需要勞逸結合,要講究工作效率。而在工作時間之內,每天各個科室的工作人員均有自己的coffee time(咖啡時間)。通常,上午10點半左右放療中心的各位工作人員會暫停一下工作,到醫院門口的小賣部去喝杯咖啡,吃些甜點。這時候,在定位室及治療室外的患者也會安靜地等待,不會喧鬧、抱怨。當然,因為采取預約制,等待的患者并不多。
            最后,值得一提的是,在這3個月的研修期間,也恰逢我們的中秋及國慶佳節。真是“每逢佳節倍思親”,全團同事們身在國外,更加思念親人、想念祖國,也深深體會到祖國在一天天強大、人民在一天天富裕,大家高呼祖國萬歲,齊聲祝福我們的祖國更加繁榮、昌盛!

          腫瘤中心周強意大利學習報告
          慶祝中秋、國慶佳節

            總之,在這3個月的時間里,我們向意大利的同行、老師們學習,與他們交流,了解了西方的醫療體制,見識了很多先進的臨床、科研、管理理念,這將使我終生受益。回國后我將盡我所能,為科室和醫院的發展作出自己應有的努力與貢獻。
            結束之際,衷心感謝TEMC & BHGF為我們提供了這樣一個國際交流、學習的平臺和機會,讓我們開闊了眼界;感謝陳冉理事長、吳雨桐老師、孫大會老師對團隊管理的指導、支持和幫助;感謝四川省衛計委對本次出國研修項目的大力支持;特別感謝醫院領導給予我這次學習交流的機會,感謝科室同事的理解和大力支持,也特別感謝出國前為我辦理出國簽證手續的何玉霞主任;感謝意大利Pascale醫院的悉心安排,為我們提供了良好的學習和生活環境,感謝Diana dalterio女士對我們學習、生活的照顧與幫助,感謝導師Ravo教授以及其他老師給予我無私的指導和幫助;感謝一路同行來自祖國五湖四海的全團同事們的陪伴,大家彼此交流,互幫互助,令我終生難忘;最后,感謝我的家人對我的理解、支持與默默付出!

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          (責任編輯:劉成)
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